正会員及び施設代表委員 申込フォーム

申込方法

1.申込み画面で必要項目に入力し、ページ下の「確認」ボタンをクリック。
2.確認画面で入力内容が正しいか確認をしてください。

「送信」ボタンをクリックするまでは登録されませんのでご注意下さい。

a.入力内容に訂正がないことを確認したら、ページ下の「送信」ボタンをクリックしてください。登録完了です。
b.入力エラーや修正が必要な場合には、ページ下の「戻る」ボタンをクリックしてください。
 申込み画面に戻りますので、入力し直して「確認」ボタンをクリックしてください。
c.確認画面に表示されている入力内容は、画面のコピーや印刷などの方法により、保管していただくようお願いいたします。

次の点にご注意の上、お申し込み下さい。
1.次項目への移動は、「Tab」キーで可能です。
2.お申し込み後は、自動返信メールが届きますので、受付のご確認をお願いいたします。
 もし、1日経過しても自動返信メールが届かない場合は、pet-ss@jcpet.jpまで連絡下さい。

機種依存文字説明
1.各入力項目には、機種依存文字は入力しないでください。
 機種依存文字とは、利用するパソコン等の端末の種類によって表示の異なる文字のことをいいます。
2.主な機種依存文字は次の通りです。
 ・半角カタカナ文字・ハートマーク・ローマ数字・丸付き数字など
 ・第三水準・第四水準・外字(自分で作った文字)
*JIS第一水準、第二水準で入力してください。

申込者情報

日本核医学会会員No. [必須](半角数字)
姓(漢字)[必須](全角)
名(漢字)[必須](全角)
姓(カタカナ)[必須](全角カタカナ)
名(カタカナ)[必須](全角カタカナ)
勤務先名 [必須]
勤務先所属 [必須]
勤務先郵便番号 [必須] (半角) 例:113-8941(ハイフンを入れてください。)
勤務先都道府県 [必須]
勤務先住所1 [必須]
勤務先住所2 ビル名・室番号等
勤務先TEL [必須](半角)  例:03-5395-8034
TEL内線(半角)
勤務先FAX(半角) 例:03-5395-8056
E-mail1 [必須] ※E-mail1を主とし、2つまで登録できます。
※携帯電話のメールアドレスは不可。
※なるべくフリーメール以外のアドレスをご登録下さい。
E-mail1宛てに自動返信メールが届きますので、受付のご確認をお願いいたします。
E-mail1確認 [必須] ※確認のため、再度E-mail1のアドレスを入力してください。
E-mail2 ※E-mailアドレスを2つ登録したい方は入力して下さい。
E-mail2確認 ※確認のため、再度E-mail2アドレスを入力して下さい。
施設代表委員の申込み [必須] する しない 

※施設代表委員(各施設1名の選出)のお申込みをされる方は、以下のPET施設情報についてご回答をお願いいたします。

PET施設情報

頭書法人名
施設名1
施設名2 名称が長い場合は、施設名2に続けてご入力下さい。
郵便番号(半角) 例:113-8941(ハイフンを入れてください。)
都道府県
住所1
住所2
開業日[必須](半角) 例:2005/4/10
※PET検査を最初に行った日を開業日といたします。
開業日がわからない場合は、おおよその年月で結構です。
PET施設区分 第一種施設(サイクロ) 第二種施設(デリバリー) 
施設の種別については、細則第3条3項をご覧下さい。
サイクロトロン機種
PET装置の機種1
PET装置の機種2
PET装置の機種3

ホームページ「PET施設一覧」掲載について(https://www.jcpet.jp/facilities/)

施設一覧掲載希望 する しない 
※掲載ご希望の場合は、以下の「掲載施設名称」、「リンク先URL」をご記入下さい。
リンク先URL 例:https://www.jcpet.jp/about/
掲載施設名称
通信欄
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